Sau 1 năm thực hiện giao quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) theo hình thức khoán định suất, 2 bệnh viện (Lê Lợi và Bà Rịa) đều gặp khó khăn trong vấn đề thanh toán vượt quỹ, ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh. Vừa qua, ngành y tế và Bảo hiểm Xã hội tỉnh đã có cuộc bàn thảo nhằm tìm giải pháp phù hợp hơn.

Bệnh viện Bà Rịa sẽ bị vượt quỹ BHYT cao nếu áp dụng khoán định suất thanh toán BHYT toàn bộ. Trong ảnh: Siêu âm chẩn đoán bệnh tại Bệnh viện Bà Rịa.

Vượt quỹ

Từ quý II đến quý IV-2014, thực hiện khám chữa bệnh (KCB) BHYT theo định suất, Bệnh viện Lê Lợi đã chi phí KCB vượt quỹ gần 3 tỷ đồng. Con số vượt quỹ này còn cao hơn nếu tính đủ cả chi phí KCB chuyển lên tuyến trên. Bác sĩ Trần Văn Bảy, Giám đốc Bệnh viện Lê Lợi cho biết: "Năm 2015, nếu tiếp tục việc thực hiện theo KCB BHYT định suất thì chi phí vượt quỹ dự tính sẽ cao hơn rất nhiều so với năm 2014".

Tương tự, hiện tại Bệnh viện Bà Rịa mới chỉ đăng ký được thanh toán KCB BHYT theo định suất một phần. Nhưng nếu áp dụng thanh toán KCB BHYT theo định suất toàn bộ thì bệnh viện này cũng sẽ bị vượt quỹ khá cao. Theo tính toán của bác sĩ Phạm Minh An, Giám đốc Bệnh viện Bà Rịa, bệnh viện có 66.000 đầu thẻ BHYT, được khoán định suất là 78 tỷ đồng/năm. Trong khi đó, trong 2 năm thực hiện KCB thanh toán theo thực tế cần đến 200 tỷ đồng, trung bình mỗi năm, để bảo đảm hoạt động KCB, bệnh viện tiêu tốn khoảng 100 tỷ đồng. Như vậy, số tiền được thanh toán KCB theo định suất mới chỉ đáp ứng 1/3 nhu cầu.

Do vướng mắc trong thanh quyết toán chi phí KCB từ quỹ BHYT nên hiện tại 2 bệnh viện Lê Lợi và Bà Rịa còn nợ các công ty cung ứng dược và vật tư y tế với số tiền hơn 80 tỷ đồng, trong đó số nợ quá hạn tương đối lớn. Việc ách tắc này, một phần do cơ quan BHXH và các bệnh viện chưa thống nhất được hình thức khoán định suất thanh toán theo thực tế nên chưa thanh quyết toán chi phí KCB BHYT vượt quỹ.

Mặt khác, thực hiện theo các quy định hiện hành, cơ quan BHXH tỉnh chỉ thanh toán 60% tổng số chi phí vượt quỹ theo từng quý cho các cơ sở KCB. Vào cuối năm, cơ quan BHXH tỉnh sẽ rà soát, thẩm định lại các dịch vụ KCB được thanh toán BHYT để loại bỏ những trường hợp lạm dụng kỹ thuật, thuốc men, sau đó mới thanh toán toàn bộ số tiền vượt quỹ còn lại cho các bệnh viện.

Theo ý kiến của các bệnh viện, việc thanh toán như vậy sẽ khiến các bệnh viện gặp khó khăn, không chủ động nguồn phí cho các hoạt động KCB của bệnh viện. Hơn nữa, cách tính định suất hiện nay cũng chưa phù hợp với các bệnh viện tuyến tỉnh. Bởi định suất được tính trên mức bình quân chi phí điều trị năm trước của tất cả các cơ sở KCB trên toàn tỉnh, và được điều chỉnh theo từng năm. Trong khi đó, các bệnh viện tuyến tỉnh thường phải chi phí đầu tư cao hơn cho các ứng dụng kỹ thuật cao, kỹ thuật mới trong KCB. Đó là những lý do cơ bản khiến cho các bệnh viện không đồng ý tiếp tục thực hiện thanh toán KCB BHYT theo hình thức định suất mới chỉ áp dụng từ năm 2014.

Bác sĩ Trương Đình Chính, Trưởng phòng Nghiệp vụ y, Sở Y tế cho rằng: "Việc khoán định suất cho các bệnh viện sẽ khiến cho bác sĩ phải "cân đo đong đếm" khi phải sử dụng kỹ thuật cao trong điều trị cho bệnh nhân. Hơn nữa, việc áp dụng thanh toán theo định suất, các cơ sở KCB trong tỉnh sẽ không kiểm soát và quản lý được các kỹ thuật, các dịch vụ và các khoản chi phí khác mà các bệnh viện tuyến trên thực hiện, dẫn đến vượt quỹ".

Việc sử dụng các kỹ thuật cao trong chẩn đoán khiến các bệnh viện dễ vượt quỹ khoán định suất trong KCB bằng bảo hiểm y tế. Trong ảnh: Chụp CT chẩn đoán bệnh tại Bệnh viện Lê Lợi.

Có nên tiếp tục khoán định suất

Ông Ninh Văn Phượng, Trưởng phòng Giám định BHXH tỉnh, cho biết, việc thanh toán KCB BHYT theo định suất tồn tại nhiều bất cập là do việc tính suất phí chưa phù hợp. Hiện nay, việc tính suất dựa trên mức bình quân chi phí KCB của năm trước của các cơ sở KCB trên toàn tỉnh, không tách riêng suất phí cho tuyến tỉnh và tuyến huyện. Ông Phượng cho rằng: "Việc tính suất phí chưa phù hợp với thực tế của các bệnh viện tuyến tỉnh khiến cho các bệnh viện bị vượt quỹ. Do đó, tới đây, BHXH tỉnh sẽ tính lại suất phí tách riêng nhóm bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện. Nếu tính theo cách này, Bệnh viện Lê Lợi sẽ được tăng định suất khoán BHYT KCB từ 117 tỷ đồng (năm 2014) lên 142 tỷ đồng (năm 2015)".

Thanh toán chi phí KCB theo định suất nghĩa là quỹ BHYT giao cho cơ sở y tế một khoản tiền tính theo số đầu thẻ BHYT. Cơ sở y tế có trách nhiệm quản lý và sử dụng quỹ sao cho hiệu quả, tránh lãng phí. Theo cách này, cơ sở y tế nào kết dư được quỹ sẽ được hưởng 20%; trong trường hợp vượt quỹ, cơ quan BHXH chỉ thanh toán 60% số tiền vượt quỹ cho cơ sở y tế.

Tuy nhiên, một số ý kiến khác cho rằng, nên thanh toán KCB BHYT theo giá từng dịch vụ KCB hoặc trọn gói ca bệnh theo thực tế, thay vì khoán định suất. Được biết, hiện nay, Bộ Y tế và ngành BHXH đang cùng tiến hành một số đề tài nghiên cứu về phương thức thanh toán theo chẩn đoán (tức là thanh toán trọn gói theo ca bệnh), và bước đầu sẽ thực hiện thí điểm ở một số cơ sở y tế để rút kinh nghiệm. Gói chi phí này được tính dựa trên tổng chi phí của các dịch vụ cần được sử dụng cho phẫu thuật và điều trị từng ca bệnh. Khi áp dụng phương thức này, bệnh nhân sẽ biết trước mức chi phí cho toàn bộ quá trình điều trị. Cơ quan BHYT sẽ thanh toán một lượng phí xác định cho mỗi ca bệnh và bệnh viện sẽ chịu trách nhiệm về chất lượng KCB dựa trên một quy trình chuyên môn cụ thể. Nếu chi phí thực tế của các ca bệnh thấp hơn định mức thì bệnh viện sẽ được hưởng lợi, ngược lại phải bù lỗ cho quỹ BHYT. Như vậy, việc thanh toán theo phương thức trọn gói ca bệnh sẽ tránh được tình trạng lạm dụng xét nghiệm hoặc kê đơn thuốc phóng tay, đồng thời các cơ sở y tế cũng có trách nhiệm hơn về hiệu quả KCB. Khi thực hiện trọn gói ca bệnh, việc còn lại là cơ quan BHXH phải kiểm soát để tránh việc bác sĩ có thể cắt bớt quy trình trong gói để kiếm lời.

Theo bác sĩ Trương Đình Chính, thanh toán trọn gói theo ca bệnh là hình thức phù hợp với các điều kiện thực tế của các bệnh viện tuyến tỉnh. Trước mắt, để có thể áp dụng hình thức này hay hình thức khoán định suất thanh toán KCB BHYT cần chờ chỉ đạo chính thức từ phía Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Tuy nhiên, trước mắt BHXH tỉnh nên có phương án phù hợp để thanh toán chi phí vượt quỹ trong thời gian qua cho các bệnh viện.

Bài, ảnh: NGUYỄN THI

Áp dụng hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT nào đi chăng nữa, cũng cần phải tính toán đến việc đem lại lợi ích cho người dân. Nếu hình thức nào gây khó khăn cho bệnh viện và ảnh hưởng đến quyền lợi của người dân được hưởng khi KCB thì cần phải xem xét lại. Cơ quan BHXH tỉnh và ngành y tế phải tham khảo nhiều mô hình khác nhau đang được ứng dụng trong cả nước, hoặc quốc tế, chỉ ra những ưu điểm, nhược điểm của từng mô hình để đi đến thống nhất tìm một mô hình hiệu quả và phù hợp nhất với tình hình của tỉnh và với các quy định hiện hành. (Ông Lê Thanh Dũng, Phó Chủ tịch UBND tỉnh)